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Caso clínico - Dr. Sergio Bustos
Presentado en el 79 ° Congreso Argentino de Cirugía


Si se enfrentara a una coledocolitiasis en una paciente embarazada (2do trimestre) cómo propondría operarla ?

1. A cielo abierto
2. Abordaje laparoscópico
3. Drenaje percutáneo + CPRE y papilotomía


Paciente de 23 años con antecedentes de Colecistolitiasis antes de su actual embarazo

Consulta por dolor en hipocondrio derecho e ictericia
Refiere coluria y vómitos no biliosos.
Gesta 5° mes
Sin patología clínica asociada

Al examen:

  • afebril
  • ictérica
  • deshidratación leve
  • Murphy +

Analítica:

  • Hto: 37% (11 gr Hb)
  • Glob. Blancos:  10.200   
  • TTP: 40’’
  • TGO: 10/12
  • FAL:   550/300
  • % Protrombina: 98%
  • TGP: 12/12
  • BT/BD: 3.5/2.8


Ecografía hepática




¿Con qué estudio diagnóstico seguiría ?

1. Ecoendoscopía
2. CPRE (Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica)
3. CRMN (Colangioresonancia Magnética Nuclear)
4. Colangiografía Transparietohepática con drenaje biliar




Colangioresonancia

  

¿Qué conducta propondría ?

1. Tratamiento médico
2. Colecistectomía y exploracion abierta de la vía biliar
3. Colecistectomía y exploración laparoscópica de la vía biliar
4. Tratamiento endoscópico + percutáneo


Cirugía laparoscópica




Cirugía laparoscópica con exploracion de la vía biliar

 

Fin de la exploración Transcística




Opciones Conducta

1. Conversión y exploración de la VB

2. Exploración LAP de la via biliar.

3. CIO con protección del feto (Delantal)

 

Coledocotomía

 

Fin de la exploración Biliar

Opciones Conducta

1- Drenaje biliar con Kehr
2- Cierre primario y drenaje transcistico
3- Cierre y drenaje transpapilar
4- Cierre primario sin drenaje biliar.
5- Anastomosis coledocoduodenal

 

Drenaje Kehr


Evolución

PO favorable, Kehr con bajo débito,(250-300 cc/día)

Se realiza cierre del drenaje sin presentar dolor ni ictericia

Alimentación normal


 

Evolución

Parto normal

Al 2º día post- parto: dolor abdominal fiebre e ictericia.

Se abre el Kehr sin obtenerse débito.


Colangio TransKehr:

Medio de contraste en un trayecto que no logra teñir  la vía biliar. No se observa escape del medio de contraste al peritoneo.

 

Conducta

1.  Ecografia
2.  CRMN
3.  CPRE
4.  TPH
5.  Cirugía



CPRE + papilotomía + litotripsia + litotomía




Dónde estaba el cálculo?

Cómo era la Anatomía del Árbol Biliar?

Si se enfrentara a una coledocolitiasis en una paciente embarazada (2do trimestre) como le propondria operarla?

1. A cielo abierto
2. Abordaje laparoscópico
3. Drenaje percutáneo + CPRE y papilotomía

 



Comentarios recibidos


Dr. Juan Carlos Andreatta
14 de Mayo
Mar del Plata


Tanto en el medio hospitalario como en el privado, estamos en íntimo contacto con el Servicio de obstetricia y enfermas de éstas características; la conducta nuestra frente a un caso similar, es realizar la cpre desobstruir la vía biliar y esperar el fin de la gesta para la resolución quirúrgica de la patología original En más de 36 casos, nunca tuvimos que realizar (después de la cpre) un gesto por complicación de la misma.
La cirugía en la embarazada siempre es más compleja por razones locales y porque hay que ocuparse de dos pacientes.

Dr. Luis Ruso
14 de Mayo
Montevideo

Capaz que no entendi totalmente el caso, pero , porque se interrumpio la exploracion transcistica?
Al 5to. mes creo le hubiera realizado una CLG i/op con delantal de proteccion, considerando que:
a) el periodo de mayor riesgo fetal esta entre las 2 y 15 semanas de gesta;
b) que la dosis de radiacion absorbida capaz de provocar daños anda en los 10 rads. ( ej:rx tx absorbe 0.06 rads).
Como concepto general ,hay que tener en cuenta que  estas colangitis simples ( ictericia leve,sin fiebre ni hiperleucocitosis) muchas veces retroceden espontaneamente - en breve lapso de tiempo -  con tratamiento antiespasmodico  y permiten  una resolucion mas tranquila del problema. 
A esta paciente le hubiera hecho una CLG i-op y dependiendo de ella seria mi tactica.Lo mas comun podria ser; colecistectomia laparoscopica ,drenaje trancistico y ulterior extraccion de la litiasis coledocociana mediante ERCP ,previa CLG po para descartar que el calculo no hubiera migrado espontáneamente o  ver cuantos calculos habitan el coledoco.-

Saludos.

 

Dr. Rubén Jury
14 de Mayo
Mar del Plata

Porqué no realizar cpre antes de decidir conducta quirúrgica?
Porqué no realizar cpre como único tratamiento para desobstruir la vía biliar y diferir la cirugía hasta el final del embarazo, si se complicara antes del final del embarazo cirugía selectiva
Porque si hay riesgos no colocar una prótesis doble cola de chancho  en la vesícula por cpre, luego de retirar los cálculos del colédoco y diferir la cirugía
Cordialmente
Dr. Rubén Jury



Dr. Jose Cerdán
13 de Mayo
Corrientes


Yo creo que no la hubiese operado. Le hubiera hecho una ERCP + papilotomia y extraccion de las litiasis coledocianas y luego del parto cirugia electiva por laparo de la vesicula.
En el caso de no poder extraer las litiasis coledocianas protesis plastica y esperar el parto.
Todo esto puede ser realizado con minima exposicion de RX


Dr. Horacio A. Questa
13 de Mayo

Estimados colegas: 

Por mi especialidad es muy difícil que me encuentre frente a un caso de embarazo con patología biliar, pero me pareció muy atinada la solución que brindó el Dr. Bustos.
Felicitacones
Dr. Horacio A. Questa
Medico cirujano-MAAC
Especialista en cirugía pediatrica
Hospital J. P. Garrahan

 

Dr. Angiolini Pedro Julián.
9 de Mayo de 2009

Ayachucho

En respuesta al caso presentado por el Dr. Bustos, yo le hubiera propuesto una ERCP, eventualmente colecistostomía percutánea, tratando de ser lo más conservador posible, así poder diferir la colecistectomía laparoscópica posteriormente al parto (realizando colangiografía intraoperatoria).

Cordialmente Angiolini Pedro Julián.


Dr. Pierini Leandro
4 de Mayo de 2009


Solamente preguntar porque no realizar una colangio intraoperatoria. Como asi tambien la posibilidad de realizar ERCP intraoperatoria de no haberse obtenido una solucion definitiva por via laparoscopica.

Dr. Alejo Arias
3 de Mayo de 2009

Ante el caso de referencia planteado, en nuestro medio (Catamarca-Capital) al no contar con elemento diagnóstico Colangio -Resonancia hubiera planteado como metodología diagnóstica CPRE y luego Colecistectomia Video-Laparoscópica.
Cordialmente Dr. Alejo Arias.

Dr. Mariano Giménez
29 de Abril de 2009

No tenemos colangiografias intraoperatorias?




 

 

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