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Caso clínico:
Hospital Posadas - Buenos Aires

 

Cuadro Clínico

• Paciente : 59 años.
• Sexo: masculino.
• Motivo de consulta: dolor en HD e ictericia el día 08/5/08.
• Antecedentes: apendicectomía a los 18 años, parotidectomía en 1999 por ca de células acinares.

Laboratorio:

– Hto: 43%
– Glucemia: 4.31 mg/dl.
– BT: 6 mg/dl.
– BD: 4.5 mg/dl.


ECOGRAFIA




Hígado homogéneo aumentado de tamaño.
VBI: dilatada
Colédoco: 18mm que se interrumpe en extremo distal
Vesícula : distendida barro biliar
Páncreas: heterogéneo con aumento de la cabeza.
Wirsung: 2.4 mm.
Esplenomegalia homogénea

 

TOMOGRAFIA






Hígado homogéneo, esplenomegalia homogénea, dilatación de la VBIH y EH. A nivel de la cabeza pancreática se observa una imágen focal sólida que impresiona corresponder a lesión primaria. No se observan adenomegalias, ni líquido libre.

 

¿En que diagnóstico piensa usted?
¿Que conducta tomaría?

El día 23/05/08 se realiza en otro centro colecistectomía y CDA.

En la cirugía se interpreta la lesión pancreática como irresecable, no se toma biopsia.

Es derivado para tratamiento al servicio de Oncología de este hospital quienes solicitan a Gastroenterología toma de biopsia.

Se realiza IC con nuestro servicio solicitándose  marcadores tumorales y TC helicoidal la cual se realiza el día 31/07/08.


TC Helicoidal



Imagen redondeada hipodensa de 18 mm. que provoca amputación del conducto pancreático principal.

Alteración de la grasa que rodea el borde lateral derecho de la vena mesentérica superior.

No se identifican adenomegalias locorregionales retroperitoneales ni abdominopelvianas.

Marcadores Tumorales
CEA: 2 ng/ml.
CA 19-9: 7.9 U/ml.

 

Que conducta tomaría?

¿Toma de biopsia y tratamiento oncológico?

¿Cirugía laparoscópica para  estadificación y biopsia?

¿Cirugía convencional con intención resectiva?


El 24/9/08, se realiza DPC con conservación de píloro, exclusión pancreática, anastomosis biliar T-L y anastomosis duodenoyeyunal transmesocolónica.

CIRUGÍA


 

 

Anatomía Patológica

Adenocarcinoma medianamente diferenciado de cabeza de páncreas de 2 x 2.5 cm. (T2) con extensas áreas de pancreatitis crónica. Sin permeación linfática ni vascular. Bordes de resección libres. Ganglios libres. T2 N0 Mx

Evolución

• Pasa a UTI en el PO inmediato.
• Al 4to día pasa a sala general con escaso débito pancreático (200ml/día).
• Al 10mo día se otorga alta hospitalaria con buena tolerancia a la dieta.
• A los 25 días de PO se retira drenaje pancreático sin débito.

El 23/12/08 concurre al hospital por distensión abdominal y dolor.

Laboratorio: rto. blancos 11200 resto s/p.

Se solicita ecografía y TAC.

Evolución



TAC imagen voluminosa de aspecto quístico que se extiende en sentido anterior hasta deformar la pared anterior del abdomen. Diámetro de 15 cm. Aerobilia.

¿Que conducta tomaría?

Tratamiento

Se realiza drenaje percutáneo guiado por ecografía, 1700ml de líquido pancreático.

 

• Julio de 2009 control evolutivo con buen estado general

• Sin signos de recidiva tumoral

Bibliografia

Ocampo C., Oria A. y col. Duodenopancreatectomía por enfermedad benigna. Rev. Argent. Cirug. 2006; 91: 163-172.

Taylor B. Carcinoma of head of the pancreas versus chronic pancreatitis. World J Surg 2003; 27: 1249-1257.

Schmidt C. et al. Pancreatic Fistula Following pancreaticoduodenectomy clinical predictors patients outcomes HPB Surg. 2009; 2009 404520.

 


 

 

Dr. Patricio Alberti
3 de mayo de 2010

Mi nombre es patricio alberti jefe de residentes del servicio de cirugia del hospital HOGA P. Fiorito de Avellaneda. Bs.As
Muy interesante el caso y la resolucion del mismo.
Creo que es importante recalcar siempre la toma de biopsia ante el hallazgo de tumor irresacable, aunque en este caso el paciente resulto beneficiado al no hacerlo ya que pudo acudir a otro centro y recibir el tratamiento adecuado, como asi tambien hacer incapie en la importancia de los estudios complementarios en la toma de decisiones.
Me gustaria saber si se supiera por que se decidio la realizacion de un cda en la primer cirugia y no un hya, y la otra pregunta seria porque se decidio la exclusion pancreatica, temiendo simpre la complicacion que se presento como fue fistula pancreatica.
Los felicito por la presentacion.

 

 

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